Ano mil oitocentos e setenta e nove, aos dezesseis dias de março, às ante meridiana dez horas e quinze minutos, na Casa Municipal.

Diante de mim Pasqualini Cavalier Luigi Síndico Oficial do Estado Civil do Município de Latisana, compareceu Fantin Valentino (filho) de Giovanni, de vinte e nove anos, camponês, domiciliado em Gorgo, o qual me declarou que às ante meridiana uma hora, do dia quatorze do corrente mês, na casa situada em Gorgo ao número ventidue, de Piticco Luigia, sua mulher, camponesa, com ele convivente nasceu uma criança de sexo feminino que ele me apresenta, e a qual dá o nome de Rosa.

A quanto supra e a este ato estiveram presentes quais testemunhas Barbarigo Giovanni, de trinta e seis anos, *despachante municipal, e Gardini Luigi de trinta e oito anos, *carcereiro ambos residentes neste Município.

Lido o presente ato aos intervenientes estes comigo subscreveram, à exceção do declarante afirmando-se iletrado.