Ano mil oitocentos e setenta e três, hoje vinte de Outubro às horas onze no Palácio Municipal de Venezia.
A declaração de Demetrio doutor Calzoni Diretor do Cívico Hospital daqui feita com o Oficial na data de hoje que com o meu visto insiro no fascículo dos anexos número oitocentos e noventa e nove do presente registro e previo acertamento da seguida morte a meio dos oficiais Sanitário Municipais, em subscrito Pier Alessandro Chelotti Secretario Chefe de Divisão Oficial do Estado Civil pelo ato de dezeno de junho do ano corrente predo ato que às cinco horas e meia ante meridiana do dia vinte corrente Outubro em dito Hospital faleceu Blaseotto Domenico de sessenta e seis anos, conjugado com Zammarian Domenica, camponês, filho dos falecidos Giovanni Battista e Pizzolitto Regina, nascido domiciliado e residente em San Michele al Tagliamento Distrito de Portogruaro Província de Venezia. Lido e subscrito.